Observational Study of Telephone Consults by Stroke Experts Supporting Community Tissue Plasminogen Activator Delivery

Abstract

Objectives: Barriers to intravenous (IV) tissue plasminogen activator (tPA) use in ischemic stroke include limited treatment experience of community physicians. Models of acute stroke care have been designed to address these limitations by providing community support. These include support by telephone or televideo, with or without subsequent transport to tertiary care centers. The authors describe the frequency, characteristics, and effect of community phone consultations to a 24/7 stroke “hotline” staffed by stroke physicians at an academic stroke center using such a model. Methods: Twelve intervention hospitals participating in the INcreasing Stroke Treatment through Interventional behavior Change Tactics (INSTINCT) trial were provided a single‐access number (“hotline”) for expert consultation on tPA use. Experts consisted of stroke‐trained physicians at an academic medical center. Hotline use was not mandated by the study protocol, nor was patient transfer required. Consultants were required to record all treatment questions in a Web‐based log. All patients discussed over the hotline and/or treated with tPA in an INSTINCT hospital underwent multilevel chart review by trained nurse coordinators. Cases were linked to logged hotline calls, based on the time of treatment and the initial treating hospital. Physician adjudicators assessed appropriateness of tPA treatment, presence of deviation from standard guidelines, and treatment complications (intracranial hemorrhage [ICH], systemic hemorrhage, or death). Results: Over 27 months, there were a total of 204 hotline calls regarding 116 patients. Ninety‐one percent of calls were between 8 a.m. and midnight, and 77% of questions explored issues of eligibility for IV tPA, particularly for minor stroke or improving stroke (26%). A total of 243 patients were treated with IV tPA at the 12 intervention hospitals, 54 of which were following hotline consult. Seventy‐six percent of hotline patients in whom tPA was recommended actually received tPA, while 2% of those in whom tPA was not recommended received the medication. There were no differences in protocol deviations (27.8% hotline group vs. 23.8% nonhotline group), incidence of symptomatic ICH (5.6% vs. 7.3%), or in‐hospital mortality (5.6% vs. 13.2%). No medico–legal issues have been reported for any case in the study. Conclusions: Providing tPA decision‐making support via telephone consult to community physicians is feasible and safe. Consultants may play a more prominent role in determining tPA ineligibility than acceptance. Future work should include a real‐time survey of physician providers to ascertain such potential qualitative benefits of a stroke hotline. Resumen Objetivos: Las barreras para la utilización del activador de plasminógeno tisular (APT) intravenoso (IV) en el ictus isquémico incluyen la limitada experiencia en dicho tratamiento por parte de los médicos de hospitales comunitarios. Se han diseñado modelos de atención al ictus para reconducir estas limitaciones través de darles soporte. Este soporte incluye ayudas por teléfono o videoconferencia, con o sin el transporte posterior a los centros de atención terciaria. Se describe la frecuencia, características y efecto de las consultas telefónicas de los médicos de hospitales comunitarios a la línea telefónica directa permanente de ictus supervisada por médicos especialistas en patología cerebrovascular en un centro de ictus universitario utilizando dicho modelo. Métodos: La intervención se realizó en doce hospitales que participaron en el estudio INcreasing Stroke Treatment through Interventional behavior Change Tactics (INSTINCT). Los hospitales estaban provistos de un número de acceso único (línea de acceso directo) para consultas a expertos en el uso de APT. Los expertos eran médicos formados en ictus en un centro médico universitario. El uso de la línea de acceso directo no era obligado por el protocolo del estudio ni por la necesidad de traslado del paciente. Se requirió a los especialistas grabar todas las preguntas sobre el tratamiento en un registro electrónico. Todos los pacientes consultados en la línea directa de teléfono y/o tratados con APT en un hospital del estudio INSTINCT fueron revisados por los coordinadores de enfermería con formación específica. Los casos fueron posteriormente vinculados a las llamadas registradas, en base al tiempo de tratamiento y al tratamiento inicial en el hospital. Los médicos revisores valoraron si el tratamiento APT era apropiado o se desviaba de las guías clínicas establecidas, así como sus complicaciones (hemorragia intracraneal, hemorragia sistémica o muerte). Resultados: Durante los 27 meses, hubo un total de 204 llamadas telefónicas de 116 pacientes. Un 91% de las llamadas fueron entre las 8 y las 24 horas, un 77% de las preguntas era sobre cuestiones de indicación para el uso del APT IV, especialmente para ictus menores o ictus en mejoría (26%). Un total de 243 pacientes se trataron con APT IV en los 12 hospitales donde se realizó la intervención, 54 de los cuales fueron tras la consulta telefónica. Un 76% de los pacientes consultados telefónicamente en los que el APT fue recomendado lo recibió, mientras que esto sucedió en el 2% de aquéllos en los que el APT no estaba recomendado. No hubo diferencias en las desviaciones del protocolo (27,8% del grupo con línea telefónica vs. 23,8% del grupo sin línea telefónica), en la incidencia de hemorragia intracraneal sintomática (5,6% vs. 7,3%) o en la mortalidad intrahospitalaria (5,6% vs. 13,2%). No se documentó ningún problema médico‐legal. Conclusiones: El proporcionar ayuda telefónica a los médicos de hospitales comunitarios para la toma de decisión de administrar el APT es viable y seguro. Los médicos especialistas pueden jugar un papel más destacado en determinar la no elegibilidad de pacientes para el uso de APT que para asentar su indicación. Futuros trabajos deberían incluir una encuesta a tiempo real a los médicos de hospitales comunitarios para determinar el potencial beneficio cualitativo de una línea telefónica de directa ictus.